(15.01.2008)

TÜP BEBEK TEDAVİSİ İŞLEMLERİ İLE İLGİLİ YASAL DÜZENLEME

SSK, Bağ Kur ve Emekli Sandığına bağlı halen çalışmakta olanlar veya emeklileri merkezimizde yapılan tüp bebek uygulamaları için devlet tarafından yapılan ödeme yardımından yararlanabilmektedirler.
Bu konudaki devlet yardımından yararlanabilmek için çiftin yaşayan çocuklarının bulunmaması, kadının 40 yaşını doldurmamış olması ve aşağıda anlatılan şartlara göre tüp bebek yapılmasının gerektiğine dair bir eğitim hastanesinden (Tıp Fakülteleri veya Sağlık Bakanlığına ait eğitim hastaneleri) rapor almaları gerekmektedir.
Tüp Bebek uygulamaları için devletin ödeme yardımı kısmi olup, tüm yurttaki özel veya resmi tüp bebek merkezleri için aynı miktardadır. Devlet yardımı en çok 3 kez için geçerlidir.
Bu konuda daha detaylı bilgi alabilmek için merkezimizden ücretsiz görüşme randevusu alabilir ya da telefonla ( 0 232 4453145) arayıp Kadriye Hanım’ı bağlatarak danışabilirsiniz.
Tüp bebek tedavisi işlemleri ile ilgili yasal düzenlemeler hakkında açıklama
Tüp bebek tedavisine esas teşkil edecek sağlık kurulu raporları, kadın hastalıkları ve doğum kliniği ile üroloji kliniği (bünyesinde üroloji kliniği bulunmayan ancak, üroloji uzman hekiminin konsültan olarak görev yaptığı, eğitim veren kadın-doğum hastaneleri dâhil) bulunan üçüncü basamak sağlık kurumları tarafından düzenlenecektir.
Sağlık kurulları, iki kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimi ve bir üroloji uzman hekiminin katılımı ile en az üç uzmandan oluşacaktır.
Kadının yaşı 38 ve üzerinde olduğu taktirde; doğrudan tüp bebek tedavisine başlanabilir.
Doğal yollarla veya tüp bebek yöntemiyle bir veya birden fazla çocuk sahibi olan ailelerin, daha sonra erkek ve/veya kadında gelişen kısırlığa (sekonder infertilite) bağlı olarak çocuk sahibi olamadıkları gerekçesiyle tüp bebek tedavisi yaptırmaları durumunda, bu durumları sağlık kurulu raporu ile belgelendirilse dahi tüp bebek tedavisine ait giderler Kurumca karşılanmayacaktır.
Evli olmakla birlikte eşlerden herhangi birinin evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı kurulmuş sağ çocuğunun olmaması ve uygulamaların kadının 40 (kırk) yaşına kadarki yaşamında yapılmış olması koşuluyla üremeye yardımcı yöntemler ile tedavileri ve buna ilişkin ilaç giderleri, en fazla üç uygulama (siklus) olmak üzere Kurumca karşılanır.
40 yaşın hesaplanmasında doldurulmuş yaş esas alınacaktır. Örneğin, 08 Mart 1967 doğumlu kadının, üremeye yardımcı yöntemleri ile tedavi giderlerinin karşılanabilmesi için 08 Mart 2007 tarihinden önce tedaviye başlanmış olması gereklidir. Bu tarihten sonra uygulanacak olan takip eden denemelere (tüp bebek uygulamalarına) ait giderler ve ilaç bedelleri Kurumca karşılanmaz.
Tüp bebek tedavisine başlama kriterleri
A- Erkek faktörü:
Üro-androlojik tedaviye cevap vermeyen, oligoastenozoospermi, azoospermi, % 100 globozoospermia,
Oligoastenozoospermi vakalarında tekrarlanan incelemelerde yıkama sonrası total progresif motil sperm sayısının (ileri doğru hareketli spermler) 5 milyondan az olması gerekmektedir.
Erkek faktörünün tespiti için en az 3 sperm analizi gerekmektedir.
B- Kadın faktörü:
1- Tubal faktör (tüplere ait faktör)
a) Primer silier diskinezi - Kartegener Sendromu varlığı, eğitim ve araştırma veya üniversite hastanelerinden alınan sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmiş olgular ile laparoskopi ile onaylanmış bilateral (iki taraflı) tam tubal tıkanıklık saptanan (ağır distal tubal hastalık, bilateral organik proksimal tubal tıkanıklık, bilateral bipolar tubal tıkanıklık) veya tüp yokluğu olan olgular,
b) Ağır pelvik yapışıklık belirlenen veya tubal cerrahi (laparoskopi veya açık cerrahi ile ) sonrasında bir yıl içinde gebe kalamayan olgulardır.
2- Endometriozis
Hafif ve orta derece endometriozis açıklanamayan infertilite, ileri evre (evre 3–4) endometriozis ise tubal patoloji gibi değerlendirilir. (Endometriozis cerrahisi tedavisinden sonra bir yıl medikal infertilite tedavisi uygulanmış olmasına rağmen gebeliğin sağlanamadığı durumlarda veya üç siklus gonadotropinler verilerek uygulanmış ovulasyon indüksiyonu + IUI tedavisi sonrası gebelik elde edilemeyen endometriozis olgularında tüp bebek tedavisine (IVF) başlanabilir.)
3- Hormonal – ovulatuar bozukluklar
a) Oligo – anovulasyon (yumurtlama az veya olmayanlar)
b) DSÖ Grup I-II ovulatuar bozukluklarda veya hiperprolaktinemiye bağlı anovulasyonda standart tedaviye yanıtsızlık açıklanamayan infertilite gibi değerlendirilir.
Tüp bebek uygulamasına geçilmeden önce anovulasyon nedeni ile (özellikle; PCOS olgularında tanıya dayanak teşkil eden klinik ve laboratuar bulgularının belgelenmesi koşuluyla) klasik ovulasyon indüksiyonu için gonadotropin kullanımında, ilaveten intrauterin inseminasyon (IUI) işlemi yapma zorunluluğu yoktur. Hasta üç siklus gonadotropin uygulaması sonrası (IUI olsun veya olmasın) gebe kalamıyor ise tüp bebek tedavisine başlanabilir.
C- Açıklanamayan infertilite:
Hem erkek, hem de kadının tetkiklerinin normal olmasına ve en az üç siklus gonadotropinlerle IUI uygulanmasına rağmen evlilik tarihinden itibaren 3 yıl (evlenme yaşı 35 ve üzerinde ise 1 yıl) veya daha uzun süreli gebe kalamama halinde sağlık kurulu raporu ile tüp bebek tedavisine başlanabilir.
D- Diğer endikasyonlar:
Kadın veya erkekte genetik bir hastalığın bulunması nedeniyle sağlıklı çocuk sahibi olmak amacıyla veya bir hastalığın tedavisinin başka tıbbi bir yöntemle mümkün olmaması halinde allojenik amaçlı kordon kanı temini için preimplantasyon genetik tarama yapılarak tüp bebek tedavi yöntemi uygulanabilir. Bu uygulama için, eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversite hastanelerinde, içinde genetik uzman hekiminin bulunduğu kurullar tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenecektir.
SSK, SSK EMEKLİSİ,BAĞKUR,BAĞKUR EMEKLİSİ, EMEKLİ SANDIĞI EMEKLİSİ BİLGİ ADRESİ
www.sgk.gov.tr
DEVLET MEMURLARI BİLGİ ADRESİ
www.bumko.gov.tr

(15.01.2008)

PREIMPLANTASYON GENETİK TANI (PGD)

PGD hangi durumlarda kullanılır?

Bu yöntem kromozomların sayısal ya da yapısal bozukluklarına veya genetik nedenlere bağlı anormalliklerin, doğacak bebekte olağandan daha sık görülme olasılığının bulunduğu durumlarda sağlıklı embriyoların seçilmesi ve bu embriyolar kullanılarak gebelik elde edilmesi için kullanılır.

Embriyoların ne kadarında kromozomal anormallikler gözlenir?

Kadın yaşı arttıkça yumurtalarda kromozomal anormallik görülme riski artar, spermlerin de bir kısmında benzer anormallikler bulunur. Bunlarla oluşan embriyolar veya normal yumurta ve spermlerle oluşan embriyoların da bir kısmında hücre bölünmelerinin bir evresinde ortaya çıkabilecek bir hataya bağlı olmak üzere kromozom anormallikleri bulunan embriyolar oluşabilir. Bu tip embriyoların gebelik oluşturma yetenekleri düşüktür, yine de bir kısmı ile gebelikler oluşabilir ama yaşamlarını devam ettirebilme yetenekleri de sağlam olanlara göre düşük olduğu için bir çoğu erken dönemde düşükle kaybedilir. Az sayıda da olsa bir kısmı canlı doğumla sonuçlanabilir. Bu bebekler bir ya da birden fazla ve değişik ağırlıklarda anormallikler ile doğarlar.
Yapılan araştırmalar genç yaştaki kadınların yumurtaları kullanılarak elde edilen embriyoların dahi ancak %40’a yakınının kromozomal olarak normal yapıda olduğunu ortaya koymuştur.

Embriyolarda kromozomal ya da genetik anormallik olasılığının olağandan fazla bulunabileceği durumlar nelerdir?

Anne veya baba adayının ya da her ikisinin bir kromozomal ya da genetik anormallik taşıdığı durumlardır. Bu gibi durumlarda söz konusu anormalliği taşıyan kişinin kendisinde buna bağlı anatomik ya da sistemlerin fonksiyonlarına ait bozukluklar gözlenebilir ya da gözlenmeyebilir. Bu gibi kişilerin bazı yumurta veya spermlerinin kromozomal veya genetik yapısı da benzer bozuklukları taşırken bir kısmı ise bu bozukluğu taşımazlar. Bu gibi kişilerde bir kısım sperm veya yumurtanın kişide var olan bozukluğu taşımamasının nedeni, sperm veya yumurta hücrelerinin olgunlaşmaları sırasında diğer hücrelerde rastlanmayan bir şekilde özel bir bölünme ile kromozom sayısını yarıya indirmesi ile ilgilidir. Kromozom sayısını yarıya indiren ve sadece sperm ve yumurta hücrelerinde rastlanan bu özel bölünme esnasında, yumurta ya da sperm başlangıç hücrelerinin bazıları, aralarında anormal kromozomların -ya da anormal geni taşıyan kromozomların- da bulunduğu toplam 46 kromozomdan sadece sağlam 23 tanesini seçerek kromozom sayılarını yarıya indirmiş olabilirler. Bu şekilde bu yumurta ve sperm hücreleri, sahiplerinde bulunan kromozom bozukluklarını taşımaz şekilde oluşabilirler.Diğerleri ise anormal kromozomları da yapılarında barındırıyor olabilir. Sağlam kromozom grubuna sahip yumurta veya spermlerin oluşturduğu embriyolar da sahiplerinin taşıdığı anormallikleri taşımazlar. Ama bölünme sırasında paylarına anormal kromozomların düştüğü yumurta ve spermlerden oluşan embriyolar da ebeveynin taşıdığı anormallikleri taşırlar. PGD’nin amacı sağlam embriyoları rahime yerleştirmeden önce seçmek ve onları rahime yerleştirerek gebelik elde etmeye çalışmaktır. Bu işleme implantasyon (embriyonun rahim duvarına yapışması) öncesi yapılan genetik tanı (PGD) işlemi denir.

PGD işlemi nasıl uygulanır?

Bu işlem için tüp bebek işlemini zorunludur çünkü kadının yumurtalarının döllenme ve daha sonraki gelişme sürecinin laboratuvarda sürüyor olması gerekir ki takip edilip embriyo üzerinde söz konusu tanı işlemi yapılabilsin. Laboratuvarda yumurtanın döllenme işlemi için mikroenjeksiyon veya inseminasyon yapıldıktan sonra üçüncü günde embriyolar 8 hücreli iken, embriyoları henüz çevrelemekte olan kılıfta (zona pellucida) değişik yöntemler (merkezimizde lazer) kullanılarak bir miktar açıklık meydana getirilir. Yine mikroskop altında, her embriyonun 8 hücresinden bir tanesi koparılıp tanı için bu açıklıktan dışarı alınır. Her hücre hangi embriyodan alındığı bilinecek şekilde numaralanıp tespit edilir ve genetik uzmanı tarafından hücreler üzerinde yapılan inceleme ile hangi hücrelerin –dolayısıyla, hangi embriyoların- sağlam olduğu saptanıp onlar transfer edilir. Böylece gebe kalınırsa sakınılmak istenen genetik bozuklukların doğacak çocukta ortaya çıkması önlenmiş olur.
PGD işlemi ile anne veya baba adayında “taşındığı saptanmış olan” bir genetik anormalliğin bebeğe geçmesi önlenebilir fakat bu tüm genetik anormallikler için geçerli olmayabilir. Bu yüzden işlemden önce bir genetik konsültasyon zorunludur.

Bu işlemin uygulandığı daha başka durumlar da var mıdır?

Her insanda embriyoların doğal olarak ancak bir kısmının normal olduğunun bilinmesi nedeniyle, anne ve baba adayında herhangi bir genetik anormalliğin bulunmadığı fakat gerek ileri kadın yaşı, gerek tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları, gerekse benzeri bazı durumlarda da, bir sonraki tüp bebek denemesinde standart embriyo seçme kriterlerine ek olarak bu yöntemin de kullanılması sonucu seçilen embriyoların transferi ile başarı olasılığının arttırılabileceği iddia edilmiş ise de –PGS veya preimplantasyon genetik tarama yöntemi- söz konusu durumlar için bu yöntemin ek yarar sağladığı halen tartışmalıdır.


Gereken kişilerde PGD işlemi merkezimizde uygulanmaktadır.

(02.12.2005)

HİÇ SPERM HÜCRESİ BULUNMAYAN VE ÇOK AZ SAYIDA SPERM HÜCRESİ BULUNAN ERKEKLER İLE İLGİLİ BİLGİLER

1. Erkeklerde cinsel ilişkide ya da masturbasyon ile elde edilen sıvıya SEMEN adı verilir. Bunun sıvı kısmı prostat ve yakınındaki bazı bezlerden salgılanır ve testiste yapılan sperm hücreleri de özel bir yol ile taşınarak bu sıvının içine karışır ve dışarıya çıkar.
2. Bu bölüm, semen analizinde hiç sperme rastlanmayan (azoospermi) ya da sperm sayısı mililitrede 5 milyon adetin altında olan (ağır oligozoospermi) infertil (çocuk sahibi olamayan) erkek hastaların ve eşlerinin bilgilendirilmesi için hazırlanmıştır.
3. Azoospermi saptanan infertil erkeklerin başvurusunda FSH, PRL, Testosteron gibi hormon düzeyleri ile, bazı bulaşıcı hastalıkların taşıyıcısı olup olmadıklarına dair kan testleri yapılır. Bu testler durumun nedenini ve bu durumda başvurulacak yöntemlerin saptanmasında yardımcıdır. Kişi gereğinde ayrıca Üroloji uzmanı bir hekim tarfından da muayene edilir.
4. Azoospermi saptanan erkeklerde bu durum için temel olarak 3 farklı neden sıralanabilir:
1. Testislerin sperm üretme açısından sağlam olmasına rağmen kafatası içindeki hipofiz isimli salgı bezinden testise çalışması için emir gelmemesi
2. Spermi testisten semen sıvısına ulaştıran yollarda bir tıkanıklık ya da eksiklik
3. Testisteki sperm oluşturan hücrelerin çeşitli nedenlerle harabiyeti sayılabilir.
5. İlk olarak sıralanan neden, göreceli olarak daha seyrek görülür fakat bu kişilere enjeksiyonlarla uygulanan uygun hormon ilaçlarının sağlam testislere etkisi ile sperm yapımı sağlanabilir. İlaçların uygulama süresi birkaç ay ile 1 yıl arasında bir zaman alabilir. Bu süre içinde tekrarlanan sperm analizleri ile sperm yapımının başladığı zaman saptanır.

İkinci olarak belirtilen nedende ise testiste sperm yapımı devam etmesine rağmen bu hücreleri semen sıvısı içine ileten yolların tıkalı olması ya da doğuştan gelişmemiş olması nedeniyle, cerrahi yöntemler kullanılarak sperm elde edilebilir. Doğuştan sperm ileten kanalların gelişmemiş olduğu erkeklerde bu durum üroloji uzmanının yapacağı muayene ile saptanabilir. Bu durumlarda, sperm hücrelerini ileten yolların eksikliği ile birlikte vücuttaki diğer bazı salgı bezlerinin işlev bozukluğuna da neden olabilecek genetik bozukluk taşıyıcılığı da bulunabileceği için, bu erkeklerin eşlerinde de bu taşıyıcılığın bulunup bulunmadığına dair tetkik de yapılabilir. Çünkü bu durumda (karı-koca birlikte bu genetik bozukluğa sahip olunması durumunda) doğacak olan bebekte hayat ile bağdaşmayan bazı organ bozukluklarına rastlanma olasılığı da bulunabilir.

Bu gruptaki kişilerde meni sıvısında sperme rastlanmadıktan sonra sperm elde etmek için kullanılan cerrahi yöntemler arasında PESA, TESE gibi yöntemler kullanılabilir. Bu yöntemlerin bazıları iğne ile testis ya da bitişik yapılardan sperm çekilmesi veya ameliyatla alınan testis doku örneklerinde sperm aranması şeklinde yapılır. Bu ameliyatların bizzat spermin dondurularak saklanabileceği ya da anında kullanılabileceği tüp bebek merkezlerinde yapılması gerekir.

Üçüncü olarak sıralanan neden sık görülen nedendir. Bu kişilerde testiste sperm oluşturan hücrelerin çeşitli sebeplerle harabiyeti söz konusudur. Bu sebepler arasında:

a. Torbalara inmemiş, yukarda kalmış ya da ameliyatla çok geç yaşlarda indirilmiş olan testislerde oluşmuş olan harabiyet

b. Daha önce geçirilmiş olan bazı hastalıkların testiste bırakmış olabileceği harabiyet

c. Geçirilmiş radyasyon tedavisi ya da bazı tümöral hastalıklar için verilmiş olan ilaçlarla testiste oluşmuş olan harabiyet

d. Y kromozomunun babasından oğluna geçişi sırasında, bazı bölgelerinin kırılarak kopup eksilmesine bağlı olarak, sperm yapma işinde kullanılan genetik şifrelerin kısmi ya da tam olarak kaybedilmesi sayılabilir.

Bu kişilerde de testis içinde çok küçük bazı sağlam bölgelerin bulunup dışarı çıkacak kadar sayıda olmasa da çok düşük sayıda sperm yapıyor olabileceği var sayılarak, her iki testisin bir çok bölgesinden ameliyatla alınacak küçük örneklerde mikroskop altında sperm bulmaya çalışılır. Bu ameliyata TESE ameliyatı ismi verilir.

Bu hastaların TESE işleminin bir üroloji uzmanı tarafından, kesinlikle sadece “sperm bulunması halinde mikroenjeksiyon işlemi ile spermleri kullanabilecek olan merkezlerde (tüp bebek merkezleri)” yapılması gerekir.

TESE işleminin zamanlanması hastanın özelliklerine göre ve hasta ile görüşülerek saptanır.

6. Üçüncü neden olarak sıralanan, tıkanıklığa bağlı olmayan ve testisteki hücrelerin harabiyeti nedeni ile başvuran hastalarda, son zamanlarda elde edilen bilgilere göre:
1. Kromozom analizi ve Y kromozomunda küçük bazı bölgelerin kopup eksilmesinin bulunup bulunmadığına ait genetik testler yapılması önerilebilmektedir. Bu testler hastaya önerilerek “kabul etmesi durumunda” TESE işleminden önce uygulanabilir. Bu testlerin sonucuna göre, bazı durumlarda TESE ile sperm bulunamayacağı önceden saptanabileceği için TESE işleminden vazgeçilmesine, bazı durumlarda ise kişinin kendisinde bulunan bu durumun aynısının ya da daha ağır bir halinin (TESE ile de sperm bulunamaması) erkek olacak çocuğuna geçmemesi amacıyla PGD işlemi ile kız çocuk seçilmesi şeklinde bir hasta tercihine olanak sağlanabileceğine dair görüşler bazı tıp dergilerinde tartışmaya sunulmaya başlanmıştır. PGD işlemi, tüp bebek yöntemi sırasında elde edilen embriyolardan (henüz 8 hücreli iken) çıkartılan birer hücrelerinin kromozomal ya da genetik incelenmesi ile embriyolar hakkında bilgi edinilmesini sağlayan bir yöntemdir.
2. Son zamanlarda sık olarak yayınlanmaya başlanan, bu konu ile ilgili bilimsel içerikli yayınların sonuçlarına göre sadece bu grup hastalarda, belirgin varikosel saptanırsa, sperm aranması için yapılacak ameliyatın (TESE ameliyatının) varikosel ameliyatından bir süre sonra yapılması önerilmektedir. Bu durumda TESE ameliyatı ile sperm bulunabilmesi ihtimalinin arttığı bildirilmektedir. Buna göre, merkezimizde de söz konusu durum, sadece bu grupta olduğu saptanan hastalara anlatılır ve yukarıda sözü edilen kromozom analizlerinin sonuçları da uygun çıkar ise TESE ameliyatında önce varikosel ameliyatı önerilebilir. Ameliyattan sonra bir süre beklenerek tekrarlanan sperm analizlerinde de sperm saptanamaz ise TESE amaliyatının yapılması önerilir.
7. Semen sıvılarındaki sperm hücre sayısı sıfır olmamasına rağmen, oldukça düşük sayıda sperm saptanan erkeklerin birçoğunda ise sperm sayı ve özelliklerini iyileştirecek tedavilerin sonuç vermediği konusunda tüm dünya hemfikir olduğu için, Yardımcı Üreme Tekniklerinin (tüp bebek- mikroenjeksiyon) kullanımı tek çözüm olacaktır.